Приложение N 11. Форма заявления на выдачу денежных средств (аванса) на приобретение путевок для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях опекунов (попечителей) или переданных в приемные семьи

Приложение N 11
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, находящимся в семьях
опекунов (попечителей) или переданным в
приемные семьи, а также детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящимся в государственных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа
для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, и муниципальных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, или обучающимся в
государственных образовательных
организациях Ямало-Ненецкого автономного
округа и муниципальных образовательных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе, один раз в год путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления (в
санаторно-курортные организации - при
наличии медицинских показаний), расположенные
на территории Российской Федерации
(компенсации стоимости путевок при
самостоятельном их приобретении законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей), а также оплата проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно
(компенсации стоимости проезда при
самостоятельной оплате законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               В Департамент образования

                               Администрации муниципального образования

                               Надымский район

                               Фамилия __________________________________

                               Имя ______________________________________

                               Отчество (при наличии) __________________,

                               Паспорт __________________________________

                               Выдан ____________________________________

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               Населенный пункт _________________________

                               Улица ____________________________________

                               Дом __________, корп. _______, кв. _______

                               Телефон __________________________________

                                заявление

     Прошу выдать денежные средства (аванс)  на  приобретение  путевки  в

организацию _____________________________________________________________

                (указать наименование и место нахождения организации

                          отдыха детей и их оздоровления или

                           санаторно-курортной организации)

с учетом  медицинской  справки  с  показаниями  на  лечение  в санаторно-

курортных организациях в размере ____________ (__________________________

__________________) руб.,

 (сумма прописью)

а также на оплату стоимости проезда к месту лечения (отдыха)  и обратно в

размере _______________(__________________________________________) руб.,

                                     (сумма прописью)

по маршруту ________________________ в сроки: туда ____________ и обратно

_________________________________________________________________________

    (указать вид транспорта, которым предполагается воспользоваться)

для моего(их) опекаемых/подопечного(их) _________________________________

                                            (Ф.И.О. (последнее - при

                                             наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________.

Деньги прошу перечислить на счет N _____________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     К  заявлению прилагаю медицинскую справка с показаниями на лечение в

санаторно-курортных организациях.

     Я,__________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)  на   обработку  Департаментом  образования   Администрации

муниципального  образования  Надымский  район,  расположенным  по адресу:

629730,  Ямало-Ненецкий автономный округ, город Надым, улица Зверева, дом

12/2,  моих  персональных данных, и персональных данных моего подопечного

_______________________________________,  т.е.  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных  данных",  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

_________________ 20 ___ г. ______________ /____________________________/

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.             _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления