Приложение N 7. Форма заявления на предоставление компенсации стоимости путевки, а также компенсации стоимости проезда к месту лечения (отдыха) и обратно для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях опекунов (попечителей) или переданных в приемные семьи

Приложение N 7
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, находящимся в семьях
опекунов (попечителей) или переданным в
приемные семьи, а также детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящимся в государственных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа
для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, и муниципальных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, или обучающимся в
государственных образовательных
организациях Ямало-Ненецкого автономного
округа и муниципальных образовательных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе, один раз в год путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления (в
санаторно-курортные организации - при
наличии медицинских показаний), расположенные
на территории Российской Федерации
(компенсации стоимости путевок при
самостоятельном их приобретении законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей), а также оплата проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно
(компенсации стоимости проезда при
самостоятельной оплате законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               В Департамент образования

                               Администрации муниципального образования

                               Надымский район

                               Фамилия __________________________________

                               Имя ______________________________________

                               Отчество (при наличии) __________________,

                               Паспорт __________________________________

                               Выдан ____________________________________

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               Населенный пункт _________________________

                               Улица ____________________________________

                               Дом __________, корп. _______, кв. _______

                               Телефон __________________________________

                                заявление

     Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки в организацию _____

________________________ в период __________________, а также компенсацию

стоимости проезда к месту  лечения  (отдыха) и обратно моего  опекаемого/

подопечного _____________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

по маршруту _____________________________________________________________

в сроки: туда _________________________ и обратно ______________________.

     Деньги прошу перечислить на счет N ________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1) договор на приобретение путевки;

     2)  отрывной  талон  к  путевке  или  иной  документ, подтверждающий

период   пребывания  ребенка-сироты/ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей    в    организации    отдыха    детей    и    их  оздоровления

(санаторно-курортных организациях);

     3)    подлинники   проездных  документов,  подтверждающих  стоимость

проезда к месту лечения (отдыха) и обратно;

     4) документы, подтверждающие оплату путевки.

     Я,__________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)  на   обработку  Департаментом  образования   Администрации

муниципального  образования  Надымский  район,  расположенным  по адресу:

629730,  Ямало-Ненецкий автономный округ, город Надым, улица Зверева, дом

12/2,    моих    персональных    данных,   и  персональных  данных  моего

подопечного _____________________________________,   т.е. на   совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3  N 152-ФЗ  от

27.07.2006  "О  персональных  данных",  а  именно  -  совершение действий

(операций)    с  персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

_________________ 20 ___ г. ______________ /____________________________/

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.             _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления