Приложение N 4. Образец заполнения заявления о предоставлении путевки доя детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в муниципальных организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 4
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, находящимся в семьях
опекунов (попечителей) или переданным в
приемные семьи, а также детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящимся в государственных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа
для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, и муниципальных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, или обучающимся в
государственных образовательных
организациях Ямало-Ненецкого автономного
округа и муниципальных образовательных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе, один раз в год путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления (в
санаторно-курортные организации - при
наличии медицинских показаний), расположенные
на территории Российской Федерации
(компенсации стоимости путевок при
самостоятельном их приобретении законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей), а также оплата проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно
(компенсации стоимости проезда при
самостоятельной оплате законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                               В Департамент образования Администрации

                               муниципального образования Надымский район

                               директора МУ "Детский дом "Юнона"

                               Фамилия Петровой

                               Имя Ирины

                               Отчество (при наличии) Ивановны,

                               Паспорт 0102 N 123456

                               Выдан 10.10.2006 ОУФМС России по ЯНАО

                               в г. Надыме

                               проживающего(ей) по адресу:

                               Населенный пункт г. Надым

                               Улица Зверева

                               Дом 45, корп. _________, кв. _ 1 _

                               Телефон 892212345678

                                заявление

     Прошу  предоставить путевки  в  количестве _ 20 _ штук в организацию

отдыха  детей  и  их оздоровления, расположенную на территории Российской

Федерации  (в  санаторно-курортную  организацию - при наличии медицинских

показаний)  для  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

находящихся  в  МУ  "Детский  дом  "Юнона",  в  период  с  01.06.2017  по

31.08.2017, согласно прилагаемому списку.

Приложение:  (список  детей-сирот   и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, воспитанников МУ "Детский дом "Юнона")

_________________ 20 ___ г. ______________ /____________________________/

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.             _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления