Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении путевки для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях опекунов (попечителей) или переданных в приемные семьи

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, находящимся в семьях
опекунов (попечителей) или переданным в
приемные семьи, а также детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящимся в государственных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа
для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, и муниципальных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, или обучающимся в
государственных образовательных
организациях Ямало-Ненецкого автономного
округа и муниципальных образовательных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе, один раз в год путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления (в
санаторно-курортные организации - при
наличии медицинских показаний), расположенные
на территории Российской Федерации
(компенсации стоимости путевок при
самостоятельном их приобретении законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей), а также оплата проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно
(компенсации стоимости проезда при
самостоятельной оплате законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               В Департамент образования Администрации

                               муниципального образования Надымский район

                               Фамилия __________________________________

                               Имя ______________________________________

                               Отчество (при наличии) __________________,

                               Паспорт __________________________________

                               Выдан ____________________________________

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               Населенный пункт _________________________

                               Улица ____________________________________

                               Дом __________, корп. _______, кв. _______

                               Телефон __________________________________

                                заявление

     Прошу    предоставить  путевку  в  организацию  отдыха  детей  и  их

оздоровления,    расположенную  на  территории  Российской  Федерации  (в

санаторно-курортную  организацию - при наличии медицинских показаний) для

ребенка    -    сироты/ребенка,   оставшегося  без  попечения  родителей,

находящегося  под  опекой  (попечительством)/переданного  на воспитание в

приемную семью __________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

и организовать перевозку ребенка к месту отдыха и обратно с ____ ________

года по ______________ года.

     /-\

     \-/ К  заявлению  прилагаю  медицинскую  справку  с  показаниями  на

лечение в санаторно-курортных организациях.

     Способ предоставления путевки:

Лично ____    Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении ___

     Я,__________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)  на   обработку  Департаментом  образования   Администрации

муниципального  образования  Надымский  район,  расположенным  по адресу:

629730,  Ямало-Ненецкий автономный округ, город Надым, улица Зверева, дом

12/2,  моих  персональных данных, и персональных данных моего подопечного

______________________________________,   т.е.  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части 1 статьи  3 N 152-ФЗ от 27.07.2006  "О

персональных  данных",  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

_________________ 20 ___ г. ______________ /____________________________/

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.             _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления