Приложение N 2. Анкета участника комиссионного отбора

Приложение N 2
к Порядку отбора подрядных организаций
для выполнения работ по благоустройству
дворовых территорий многоквартирных домов,
расположенных на территории
муниципального образования город Губкинский

                                 АНКЕТА

                     участника комиссионного отбора

п/п	Состав информации	Документы, информация
1	2	3
1	Полное и сокращенное наименование участника комиссионного отбора, почтовый адрес, телефон, телефакс, адрес электронной почты
2	Прежнее наименование участника комиссионного отбора, если оно было изменено, и дата смены названия
3	Дата, место и орган регистрации участника комиссионного отбора, организационно-правовая форма
4	Заверенные копии учредительных и регистрационных документов. Представлены в _____ экз. на ____ листах
5	Структура участника комиссионного отбора, наличие филиалов, дочерних предприятий (форма 1)
6	Банковские реквизиты
7	Профилирующее направление деятельности (форма 2)
8	Наличие квалифицированных работников (форма 3)
9	Опыт работы по аналогичным объектам, отзывы заказчиков по ранее выполненным работам (форма 4)
10	Наличие производственной базы (техническая оснащенность). Документы, подтверждавшие их наличие, в ______ экз. на ______ листах
11	Текущая загрузка участника комиссионного отбора (наличие заключенных договоров на выполнение работ). Количество заключенных договоров ________ (ед.)
12	Данные о субподрядчиках, которых участник комиссионного отбора намерен привлечь для выполнения работ, а также копии лицензий этих субподрядчиков на соответствующие виды работ. Данные о субподрядчиках в ______ экз. на _______ листах, копии лицензий этих субподрядчиков на соответствующие виды работ в ______ экз. на _______ листах
13	Сведения об участии в судебных разбирательствах по вопросам профессиональной деятельности участника комиссионного отбора. Сведения в ______ экз. на _______ листах

                                                                  Форма 1

                                Сведения

    о структуре участника отбора, наличии филиалов и дочерних предприятий

     Настоящим  участник  отбора  _________________  извещает о структуре

участника отбора, наличии филиалов и дочерних предприятий:

     Наименование участника отбора

     Организационно-правовая форма

     Высший орган управления участника

     Единоличный орган управления участника

     Структура   организации   (перечень   структурных   подразделений  с

указанием функций):

     Количество филиалов:

     Информация о филиалах:

     Сведения о дочерних предприятиях:

     <*>    Участник    отбора    вправе  представить  копии  документов,

подтверждающих вышеприведенные сведения.

Руководитель ________________ ______________________

 (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)

МП

                                                                  Форма 2

                                Сведения

           об основных направлениях деятельности участника отбора

     Настоящим  участник отбора _________________ извещает, что основными

направлениями  деятельности, согласно _________________ (Уставу или иному

документу), являются:

п/п	Код по ОКВЭД	Наименование вида деятельности	Сведения о лицензиях или иных документах, разрешающих в соответствии с законодательством осуществление такого вида деятельности
1	2	3	4

Руководитель ________________ ______________________

 (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)

МП

                                                                  Форма 3

                                Сведения

                 о наличии квалифицированных работников

     Настоящим  участник  отбора  _________________ направляет сведения о

квалификации кадров:

п/п	Ф.И.О.	Должность	Образование (профессия, специальность)	Информация об опыте работы в сфере капитального ремонта	Год последней переподготовки, повышения квалификации
1	2	3	4	5	6

     <*>    Участник    отбора    вправе  представить  копии  документов,

подтверждающих вышеприведенные сведения.

Руководитель ________________ ______________________

 (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)

МП

                                                                  Форма 4

                                Сведения

        об опыте работы по аналогичным объектам, отзывы заказчиков

                       по ранее выполненным работам

     Настоящим  участник отбора _________________ представляет информацию

о  наличии  опыта  работы в сфере строительства, капитального ремонта, по

объектам:

п/п	Наименование объекта	Период выполнения работ	Выполненные виды работ на объекте	Объем выполненных работ
1	2	3	4	5

     Отзыв    заказчика    с    оценкой   качества  выполненных  работ  -

_________________ по объекту "_________________" на ___ лист __.

Руководитель ________________ ______________________

 (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)

МП