Приложение 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципального служащего и работника, не замещающего должность муниципальной службы и исполняющего обязанности по техническому обеспечению деятельности органов местного самоуправления муниципального образования город Новый Уренгой, и иных субъектов персональных данных

Приложение 10
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 02.04.2018 N 133

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

  согласия на обработку персональных данных муниципального служащего и

 работника, не замещающего должность муниципальной службы и исполняющего

  обязанности по техническому обеспечению деятельности органов местного

  самоуправления муниципального образования город Новый Уренгой, и иных

                      субъектов персональных данных

__________________ г.                         __________________ 20 ____.

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ная) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ________ N ____________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                              (дата, кем выдан)

свободно,    своей    волей    и   в   своих   интересах   даю   согласие

Администрации  города  Новый  Уренгой  (органу Администрации города Новый

Уренгой)   на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ,  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных ____________________

_________________________________________________________________________

                       перечень персональных данных

_________________________________________________________________________

               указать, откуда могут быть получены или куда

                       переданы персональные данные

с целью _________________________________________________________________

                 указать цель обработки персональных данных

в _________________________________________________________________ форме

            документальной/электронной/устной (по телефону)

в течение _______________________________________________________________

                          указать срок действия согласия

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

_________________________________________________________________________

                          подпись заявителя, дата