Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
компенсационной выплаты одному из
родителей (законному представителю)
на ребенка, не посещающего дошкольную
образовательную организацию в
Ямало-Ненецком автономном округе"

    Форма заявления на предоставление ежемесячной компенсационной

   выплаты одному из родителей (законному представителю) на ребенка,

       не посещающего дошкольную образовательную организацию

                         Начальнику Департамента образования

                         Администрации

                         города Новый Уренгой

                         ________________________________

                         ________________________________,

                         Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                         проживающего (ей) по адресу:

                         ________________________________

                         ________________________________

                         контактный телефон:

                         паспорт ________________________

                         серия, номер, кем и когда выдан

                         ________________________________

                         эл. адрес:______________________

                               заявление.

     Прошу Вас назначить ежемесячную выплату на моего ребёнка ___________

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя ребенка, дата рождения)

с _______________________________________________________________________

                        (месяц назначения выплат)

     Прошу    причитающиеся   мне  денежные  средства  перечислять  через

организацию  федеральной  почтовой связи; через отделение Сберегательного

банка Российской Федерации;  на  расчетный  счет,  открытый  в  кредитной

организации,  выдать  денежные  средства через кассу МКУ ФБУ (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты выбранной для перечисления денежных средств организации)

     Я,_______________________,    даю    согласие    на    обработку   и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и в предоставленных мною документах.

____ _______2018

____________/_________________________/

     Обязуюсь    в  10-дневный  срок  известить  Департамент  образования

Администрации  города Новый Уренгой о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение выплат.

Дата ____ _______2018

______________/_________________________/

Принято от:

_________________________________________________________________________

1. _______________________________________.

2. ______________________________________.

3. ______________________________________.

4. ______________________________________.

Ведущий бухгалтер МКУ ФБУ                                     _________

                                                            _______2018