Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенку до достижения им возраста четырнадцати лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача разрешения по
совместной просьбе родителей
на изменение имени ребенка,
не достигшего возраста четырнадцати лет,
а также, на изменение присвоенной ему фамилии
на фамилию другого родителя"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ________________________________

                                   от гр. __________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу: ________

                                   ________________________________

                                   фактически проживает по адресу: ___

                                   ________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия _______, N _____,

                                   выдан (кем и когда) ______________

                                   ________________________________,

                                   номер телефона __________________.

                               Заявление

      о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенку

              до достижения им возраста четырнадцати лет

     Прошу разрешить изменить моему несовершеннолетнему ребенку _________

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

имя на _________________________________________________________________,

фамилию на _____________________________________________________________.

Причины изменения имени и (или) фамилии:_________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Согласие всех заинтересованных сторон имеется.

"____"____________ 20____г.            ____________ (___________________)

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

-----------------------------линия отреза--------------------------------

Заявление   ___________________   принял   специалист   отдела   опеки  и

попечительства _______________, входящий N ____ от "___"________20 г.

Дата выдачи предварительного разрешения или мотивированного отказа

"_____" ___________ 20____года.