Приложение N 4. Заявление о предоставлении компенсации стоимости путевок и стоимости проезда к месту лечения (отдыха) и обратно

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
Администрацией города Ноябрьска
государственной услуги "Предоставление
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения
родителей, находящимся в семьях опекунов
(попечителей) или переданным в приемные семьи,
а также детям-сиротам, детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящимся в государственных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, и муниципальных организациях в
Ямало-Ненецком автономном округе для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, или обучающимся в государственных
образовательных организациях Ямало-Ненецкого
автономного округа и муниципальных
образовательных организациях в Ямало-Ненецком
автономном округе, один раз в год путевок в
организации отдыха детей и их оздоровления (в
санаторно-курортные организации - при наличии
медицинских показаний), расположенные на
территории Российской Федерации (компенсации
стоимости путевок при самостоятельном их
приобретении законным представителям
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся в семьях опекунов
(попечителей) или переданных в приемные семьи,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей), а также оплата проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно (компенсации
стоимости проезда при самостоятельной оплате
законным представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей) или
переданных в приемные семьи, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей)

                                  В департамент образования Администрации

                                  города Ноябрьска

                                  от ___________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                  проживающего (ей): г. Ноябрьск,

                                  ул. ___________________________________

                                  тел. __________________________________

                               Заявление

   о предоставлении компенсации стоимости путевок и стоимости проезда

                  к месту лечения (отдыха) и обратно

     Прошу       предоставить    компенсацию    стоимости    путевки    в

санаторно-курортную организацию на лечение (отдых)

     ____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. дата рождения, кому предоставляется компенсация)

В размере _______________________________________________________________

И оплатить транспортные расходы к месту лечения (отдыха) и обратно,

В размере _______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     - договор на приобретение путевки;

     -  отрывной талон к путевке или иной документ, подтверждающий период

пребывания  ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей,

лица  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в

организации  отдыха  детей  и  их  оздоровления  или  санаторно-курортной

организации;

     -  подлинники проездных документов, подтверждающих стоимость проезда

к    одному   из  мест  отдыха  и  обратно  ребенка-сироты  или  ребенка,

оставшегося без попечения родителей;

     - документы, подтверждающие оплату путевки;

Дата ___________________                   Подпись ______________________