Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
Администрацией города Ноябрьска
государственной услуги "Предоставление
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения
родителей, находящимся в семьях опекунов
(попечителей) или переданным в приемные семьи,
а также детям-сиротам, детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящимся в государственных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, и муниципальных организациях в
Ямало-Ненецком автономном округе для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, или обучающимся в государственных
образовательных организациях Ямало-Ненецкого
автономного округа и муниципальных
образовательных организациях в Ямало-Ненецком
автономном округе, один раз в год путевок в
организации отдыха детей и их оздоровления (в
санаторно-курортные организации - при наличии
медицинских показаний), расположенные на
территории Российской Федерации (компенсации
стоимости путевок при самостоятельном их
приобретении законным представителям
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся в семьях опекунов
(попечителей) или переданных в приемные семьи,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей), а также оплата проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно (компенсации
стоимости проезда при самостоятельной оплате
законным представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей) или
переданных в приемные семьи, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей)"

                                   В департамент образования

                                   Администрации города Ноябрьска

                                   от законного представителя:

                                   ______________________________________

                                   проживающего: г. Ноябрьск,

                                   ул. __________________________________

                                   тел. _________________________________

                                Заявление

       о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу  предоставить  путевку  в  санаторно-курортную  организацию на

лечение (отдых) моему подопечному ребенку,_______________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

опека (попечительство) над которым установлена на основании _____________

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование, дата и номер документа)

К заявлению прилагаю медицинскую справку с показаниями на лечение.

Дата ___________________                   Подпись ______________________