Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом образования
Администрации муниципального образования
Надымский район государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
компенсационной выплаты одному из
родителей (законному представителю) на
ребенка, не посещающего дошкольную
образовательную организацию в
Ямало-Ненецком автономном округе"

                            Рекомендуемая форма заявления

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                                (Ф.И.О. руководителя органа местного

                                            самоуправления)

                            ____________________________________________,

                             (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                            адрес регистрации по месту жительства _______

                            ____________________________________________,

                            паспортные данные ___________________________

                            ____________________________________________,

                            N СНИЛС _____________________________________

                            контактные телефоны _________________________

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  ежемесячную   компенсационную   выплату  на  моего

ребенка, _______________________________________________________________,

         (Ф.И.О. ребенка прописывается полностью, дата рождения, N СНИЛС)

не  посещающего  дошкольную  образовательную  организацию  на  территории

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Компенсационную выплату прошу перечислять (заполнить нужное):

     - через банк ______________________ N ______________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________/

     - через отделение почтовой связи __________________________________/

     - через кассу уполномоченного органа местного самоуправления.

     С   Положением  о  порядке  и  условиях  предоставления  ежемесячной

компенсационной  выплаты одному из родителей (законному представителю) на

ребенка,    не   посещающего  дошкольную  образовательную  организацию  в

Ямало-Ненецком    автономном    округе,    утвержденным    постановлением

Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного округа от 16.05.2014 N 348-П,

ознакомлен(а).

     Я  обязуюсь  в  10-дневный  срок  известить  Департамент образования

Администрации  муниципального  образования  Надымский район о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной компенсационной выплаты.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных

данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Срок  действия согласия - до достижения целей обработки персональных

данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

     Мне  известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною в

письменной форме.

     О принятом решении прошу проинформировать следующим способом:

     /-\

     \-/ посредством Единого портала;

     /-\

     \-/ при личном обращении в Департаменте образования;

     /-\

     \-/ по электронной почте: _________________________________________;

                                            (указать e-mail)

     /-\

     \-/ почтовым отправлением по адресу: ______________________________.

                                          (указать точный почтовый адрес)

_________________ 201 __ г. ____________ ________________________________

        (дата)               (подпись)        (расшифровка подписи)