Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Губкинского
от "07" мая 2018 года N 1062

                                 Начальнику департамента по управлению

                                 муниципальным имуществом города

                                 Губкинского

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                                     наименование юридического лица,

                                   почтовый адрес, контактные телефоны)

                                 Место жительства (место нахождения):

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ОГРН, ИНН ______________________________

                                               (для юридических лиц)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         об утверждении схемы расположения земельного участка

   или земельных участков на кадастровом плане или кадастровой карте

                              территории

     Прошу  утвердить  схему  расположения  земельного участка (земельных

участков) на кадастровом плане территории, подготовленную с целью _______

________________________________________________________________________,

   (раздел земельного участка, объединение земельных участков и т.п.)

с кадастровым (и) номером (ами) _________________________________________

площадью ____________ кв. м, местоположение: ____________________________

_________________________________________________________________________

______________, на котором (ых) расположены следующие объекты недвижимого

имущества: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (перечислить все объекты с указанием их кадастровых номеров)

образовав __________ земельных участка (ов): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать следующие сведения: 1) площадь земельного участка

 (земельных участков), образуемого в соответствии со схемой расположения

     земельного участка; 2) территориальная зона, в границах которой

  образуется земельный участок, в случае, если на образуемый земельный

  участок действие градостроительного регламента не распространяется или

 для образуемого земельного участка не устанавливается градостроительный

   регламент; 3) вид разрешенного использования образуемого земельного

   участка; 4) целевое использование образованного земельного участка)

Способ получения документов:

     /\

     \/ лично;

     /\

     \/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

     /\

     \/ электронной почтой;

     /\

     \/ с  момента реализации технической возможности в электронной

        форме с использованием Единого портала и/или Регионального

        портала.

Подпись заявителя _______________________________________ _______________

                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество,    (подпись)

                   должность представителя юридического

                    лица; фамилия, имя и (при наличии)

                        отчество физического лица)

"___" ____________ 20___ г.