Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение части затрат на оплату коммунальных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим приоритетные виды экономической деятельности в производственных помещениях

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение
части затрат на оплату коммунальных
услуг субъектам малого и среднего
предпринимательства, осуществляющим
приоритетные виды экономической
деятельности в производственных
помещениях

      На бланке юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                       Начальнику Департамента экономки

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       __________________________________

                                  ЗАЯВКА

     на предоставление субсидии на возмещение части затрат на оплату

   коммунальных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства,

       осуществляющим приоритетные виды экономической деятельности

                      в производственных помещениях

  от ___________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица - заявителя, должность,

         Ф.И.О. руководителя, фамилия, имя, отчество индивидуального

                        предпринимателя - заявителя)

     Прошу  предоставить  в 20 _____ году субсидию в размере ____________

на возмещение части затрат, на оплату коммунальных услуг:

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование коммунальных услуг)

     Сведения о заявителе:

ИНН/КПП заявителя                            ____________________________

ОГРН/ ОГРНИП                                 ____________________________

Юридический адрес                            ____________________________

Почтовый адрес                               ____________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)                 ____________________________

Телефон, факс                                ____________________________

                                             ____________________________

Адрес электронной почты:                     ____________________________

Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон)    ____________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)          ____________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________

Банковские реквизиты заявителя:

Расчетный счет                               ____________________________

Наименование банка                           ____________________________

БИК                                          ____________________________

ИНН                                          ____________________________

Кор. счет                                    ____________________________

Показатели хозяйственной деятельности заявителя:

     1. Режим налогообложения ___________.

     2.    Среднесписочная    численность    работающих    (за   2  года,

предшествующих году подачи заявки), (чел.): - 20 ___ год ___________;

                                            - 20 ___ год ___________.

     3.    Среднемесячная  заработная  плата  работников  (за  3  месяца,

предшествующих месяцу подачи заявки), (рублей) ___________.

     4. Численность работающих на дату подачи заявки, (чел.) ___________.

     5.  Имеется  у  Вас  коллективный  договор?  (имеется  /не  имеется)

___________.

     6.  Имеется  у  Вас  заложенность по оплате труда перед работниками?

(имеется /не имеется) ___________.

     7.  Имеются  у Вас неустраненные нарушения по предписаниям, выданным

органом,  осуществляющим  государственный надзор за соблюдением трудового

законодательства (имеется /не имеется) ___________.

     8.  Имеется  у  Вас  задолженность  по  договорам  аренды  земельных

участков    и   муниципального  имущества,  находящихся  в  муниципальной

собственности (имеется /не имеется) ___________.

     9.   В  отношении  Вас  как  субъекта  хозяйственных  правоотношений

проводятся  процедуры  ликвидации,  реорганизации,  банкротства  (да/нет)

__________.

     10. Информация о получении аналогичной финансовой поддержки:

      - ранее оказывалась (форма

      поддержки, сроки, когда и кем

      оказывалась)                      _________________________________

      - заявился на оказание поддержки,

      но решение не принято (форма

      поддержки, сроки, когда и кем

      оказывается)                      _________________________________

                                        _________________________________

      - не оказывалась                  _________________________________

     С  Порядком  предоставления  субсидий  на возмещение части затрат на

оплату      коммунальных    услуг    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства,    осуществляющим  приоритетные  виды  экономической

деятельности в производственных помещениях, ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

     Даю    согласие    на  проверку  и  обработку  персональных  данных,

представленных мной в конкурсной документации.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) _________________/ ____________________/

М.П.

____ __________ 20 ____