Приложение 1. Заявка начинающего субъекта малого предпринимательства о предоставлении гранта на создание собственного бизнеса

Приложение 1
к Порядку
предоставления грантовой
поддержки начинающим субъектам
малого предпринимательства

                                  ЗАЯВКА

 начинающего субъекта малого предпринимательства о предоставлении гранта

                    на создание собственного бизнеса

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                      организационно - правовой формы

_________________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического

                               лица - заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                    (наименование документа)

направляет на  рассмотрение  конкурсной комиссии  по оказанию  финансовой

поддержки субъектам малого предпринимательства бизнес-проект

________________________________________________________________________,

                     (наименование бизнес-проекта)

претендующий на получение финансовой поддержки за счет  бюджетных средств

в сумме ________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1.    Дата    регистрации    юридического    лица   (индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     2.  Срок фактической деятельности юридического лица (индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     3. Основной государственный регистрационный номер: _________________

     4.  Наименование  органа,  выдавшего свидетельство о государственной

регистрации: ____________________________________________________________

     5. ИНН/КПП заявителя _______________________/_______________________

     6. Вид деятельности по ОКВЭД (основной/дополнительный): ____________

     7. Состав учредителей юридического лица - заявителя ________________

     8.  Осуществление предпринимательской деятельности учредителями (для

юридических лиц):

     8.1.    Учредитель  1  -  дата  регистрации  учредителя  в  качестве

индивидуального  предпринимателя либо дата регистрации юридического лица,

в котором учредитель 1 впервые выступил в качестве юридического лица

_________________________________________________________________________

     8.2.    Учредитель  2  -  дата  регистрации  учредителя  в  качестве

индивидуального  предпринимателя либо дата регистрации юридического лица,

в  котором  учредитель 2 впервые  выступил в качестве  юридического  лица

__________________________________________________________________ и т.д.

     9. Численность работников на дату подачи заявки _____________ (чел.)

     10. Юридический адрес: _____________________________________________

     11. Фактический адрес (адрес местонахождения): _____________________

     12.    Банковские  реквизиты  (копия  документа  банка  об  открытии

расчетного счета прилагается):

     12.1. Расчетный счет заявителя _____________________________________

     12.2. Банк получателя ______________________________________________

     12.3. Корреспондентский счет _______________________________________

     12.4. БИК __________________________________________________________

     13. Информация о получении аналогичной финансовой поддержки:

     - ранее оказывалась (форма поддержки, сроки,

     когда и кем оказывалась)                    ________________________

     - заявился на оказание поддержки, но решение

     не принято (форма поддержки, сроки, и кем

     оказывается)                                ________________________

     - не оказывалась                            ________________________

     14. Представитель заявителя бизнес-проекта (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     15. Телефон представителя заявителя бизнес-проекта (при наличии)

_________________________________________________________________________

     16. Адрес электронной почты заявителя ______________________________

     17.     Телефон    руководителя    юридического    лица    заявителя

(индивидуального предпринимателя) _______________________________________

     18. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

     Имеется  у  Вас  заложенность  по  оплате  труда  перед работниками?

(имеется /не имеется) _____________.

     Имеются  у  Вас  неустраненные  нарушения  по предписаниям, выданным

органом,  осуществляющим  государственный надзор за соблюдением трудового

законодательства?

     (имеется /не имеется) _____________.

     Имеется  у  Вас задолженность по договорам аренды земельных участков

и  муниципального  имущества,  находящихся в муниципальной собственности?

     (имеется /не имеется) _____________.

     В    отношении    Вас   как  субъекта  хозяйственных  правоотношений

проводятся процедуры ликвидации, реорганизации, банкротства?

     (да/нет) _____________.

     С    условиями    и   порядком  предоставления  грантовой  поддержки

начинающим субъектам малого предпринимательства ознакомлен.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

     К настоящей заявке прилагаю документы согласно описи на _____ л.

     Даю    согласие    на  проверку  и  обработку  персональных  данных,

представленных мной в конкурсной документации.

Руководитель предприятия

юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ____________/__________________________/

                                                 (расшифровка подписи)

___ _____________ 20 ___

М.П.