Приложение N 2. Образец заполнения заявления о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в приемную семью

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата единовременно
денежных средств приемным родителям
при передаче на воспитание в приемную
семью на два года и более детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
вновь выявленных на территории Ямало-
Ненецкого автономного округа и (или)
состоящих на учете в органах опеки и
попечительства, на каждого приемного
ребенка, в том числе с ограниченными
возможностями здоровья"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Утверждена

                                       постановлением Администрации

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       от 20 февраля 2009 года N 75-А

                              В Департамент образования

                              Администрации муниципального образования

                              Надымский район

                              От __ Сидоровой Елены Павловны ____________

                                                 (Ф.И.О.)

                              Домашний адрес г. Надым, ул. Зверева, д. 1,

                              кв. 5 _____________________________________

                              Контактный телефон 892212345678 ___________

                                заявление

     Прошу  назначить единовременное пособие при передаче ребенка Иванова

Ивана  Андреевича, 23.01.2015 г.р., в приемную семью и произвести выплату

путем перечисления на

            (указывается Ф.И.О., год рождения несовершеннолетнего)

счет   N 12345678901234567890   (20  цифр),  открытый   в  ПАО  "Сбербанк

России"  __  (наименование  банка)  в г. Надыме (наименование населенного

пункта)  БИК отделения банка 123456789 (9 цифр), ИНН 1234567890 отделения

(10  цифр).  Кор/счет  отделения  банка  12345678901234567890  (20 цифр).

Расчетный    счет    12345678901234567890   отделения  банка  (20  цифр).

Ксерокопии банковских реквизитов, паспорта прилагаю.

     Я, ___ Сидорова Елена Павловна _____________________________________

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)   на   обработку   Департаментом   образования   Надымского

района,   расположенным  по  адресу:  629730,  Ямало-Ненецкий  автономный

округ,  город  Надым, улица Зверева, дом 12/2 моих персональных данных, и

персональных  данных  моего подопечного Иванова Ивана Андреевича, т.е. на

совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 N 152-ФЗ

от 27.07.2006 "О  персональных данных",  а  именно - совершение  действий

(операций)    с  персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

_________________ 20 ____. ______________/______________________________/

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр.   ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления