Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в приемную семью

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата единовременно
денежных средств приемным родителям
при передаче на воспитание в приемную
семью на два года и более детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
вновь выявленных на территории Ямало-
Ненецкого автономного округа и (или)
состоящих на учете в органах опеки и
попечительства, на каждого приемного
ребенка, в том числе с ограниченными
возможностями здоровья"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Утверждена

                                       постановлением Администрации

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       от 20 февраля 2009 года N 75-А

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 От _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                 Домашний адрес _________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                заявление

     Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка ________

_________________________________________________________________________

        (указывается Ф.И.О., год рождения несовершеннолетнего)

в приемную семью и произвести выплату путем перечисления на счет N ______

___________________________________________________ (20 цифр), открытый в

____________________________________________________ (наименование банка)

___________________ (наименование населенного пункта) БИК отделения банка

___________________ (9 цифр), ИНН __________________ отделения (10 цифр).

Кор/счет отделения банка _____________________________________ (20 цифр).

Расчетный счет _______________________________ отделения банка (20 цифр).

Ксерокопии банковских реквизитов, паспорта прилагаю.

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)   на   обработку   Департаментом   образования   Надымского

района,   расположенным  по  адресу:  629730,  Ямало-Ненецкий  автономный

округ,  город  Надым, улица Зверева, дом 12/2 моих персональных данных, и

персональных                данных               моего        подопечного

______________________________________,   т.е.  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных  данных",  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

_________________ 20 ____. ______________/______________________________/

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр.   ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления