Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
муниципального образования
Надымский район социально
ориентированным некоммерческим
организациям в муниципальном
образовании Надымский
район на конкурсной основе

                                 Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия __________ номер _____________, выдан ____________________,

                                                            (дата)

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

с  целью  обеспечения  участия  в  конкурсе  на  предоставление  субсидий

из    местного    бюджета    социально    ориентированным  некоммерческим

организациям    (далее   -  конкурс)  даю  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных  Администрации  муниципального образования Надымский

район,  зарегистрированной  по  адресу:  Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Надым,  ул. Зверева,  д. 8,  комиссии  по  проведению  конкурса, в том

числе  любое  действие  (операцию)  или совокупность действий (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение  моих

персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - семейное, социальное, имущественное положение;

     - сведения о профессии, образовании;

     -  иные  дополнительные  сведения,  переданные  мною  лично в рамках

проведения  конкурса в соответствии с данным постановлением Администрации

муниципального    образования   "Об  утверждении  Порядка  предоставления

субсидий  из бюджета муниципального образования Надымский район социально

ориентированным  некоммерческим  организациям в муниципальном образовании

Надымский район на конкурсной основе".

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

               _________________ __________________________

                   (подпись)        (расшифровка подписи)

               _________________

                     (дата)