Приложение N 3. Заявление о даче согласия на изменение формы получения образования (формы обучения) несовершеннолетнего гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей из одной формы обучения в другую

Приложение N 3
к Административному регламенту

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 От _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 Проживающего (щей) по адресу: __________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать согласие на изменение формы получения  образования (формы

обучения) моего подопечного (ных) _______________________________________

    (Ф.И.О (полностью) несовершеннолетнего гражданина, относящегося к

         категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                         родителей, дата рождения)

_________________________________________________________________________

из ___________ формы ________________ в _____________ форму ____________.

_________________________________________________________________________

в связи _________________________________________________________________

                                (указать причину перевода)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)   на   обработку   Департаментом   образования   Надымского

района,   расположенным  по  адресу:  629730,  Ямало-Ненецкий  автономный

округ,  город Надым, улица Зверева, дом 12/2, моих персональных данных, и

персональных                данных               моего        подопечного

______________________________________,    т.е. на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных  данных",  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

выдать лично в управлении опеки _________

направить средствами почтовой связи, по указанному в заявлении адресу ___

     _________________ 20 ___ г. _____________/ ________________________/

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Дата приема заявления и документов  "_____" ___________ 20 ___ год

Регистрационный номер заявления     N __________

Принял документы специалист         _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)