Приложение N 1. Заявление о даче согласия на перевод несовершеннолетнего гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей из одной образовательной организации в другую

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 От _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 Проживающего (щей) по адресу: __________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать согласие на перевод моего подопечного (ных) _____________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О (полностью) несовершеннолетнего гражданина, относящегося к

         категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                       родителей, дата рождения)

_________________________________________________________________________

из образовательной организации __________________________________________

                                       (указывается наименование

                                      образовательной организации)

в образовательную организацию ___________________________________________

                               (указывается наименование образовательной

                                             организации)

в связи _________________________________________________________________

                             (указать причину перевода)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

     Я,__________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного

                             представителя полностью)

согласен  (а)   на   обработку   Департаментом   образования   Надымского

района,   расположенным  по  адресу:  629730,  Ямало-Ненецкий  автономный

округ,  город Надым, улица Зверева, дом 12/2, моих персональных данных, и

персональных                данных               моего        подопечного

______________________________________,    т.е. на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных  данных",  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

     выдать лично в управлении опеки ________

     направить средствами  почтовой  связи,  по  указанному  в  заявлении

адресу ________

     _________________ 20 ___ г. _____________/ ________________________/

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Дата приема заявления и документов  "_____" ___________ 20 ___ год

Регистрационный номер заявления     N __________

Принял документы специалист         _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)