Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Ноябрьска
от 07.06.2018 N П-570

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
компенсационной выплаты одному из
родителей (законному представителю)
на ребенка, не посещающего дошкольную
образовательную организацию"

                                    Начальнику департамента образования

                                    Администрации города Ноябрьска

                                    _____________________________________

                                           фамилия, имя, отчество

                                    от гражданина(ки):

                                    фамилия _____________________________

                                    имя _________________________________

                                    отчество (при наличии) _____________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                       (адрес места жительства и (или)

                                              места пребывания)

                                    _____________________________________

                                    домашний телефон ____________________

                                    мобильный телефон ___________________

                                    электронная почта ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  ежемесячную  компенсационную  выплату на  моего

ребенка, _______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

не посещающего дошкольную  образовательную  организацию в  Ямало-Ненецком

автономном округе,  в отношении  которого  я  являюсь родителем (законным

представителем).

     Данные  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего   личность

заявителя: серия ______ N ________, выдан "___" __________ года, ________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)

________________________________________________________________________.

     Прошу  осуществлять  ежемесячную  компенсационную  выплату следующим

способом (нужное подчеркнуть):

     1) через организацию федеральной почтовой связи;

     2) через кассу МКУ ЦОМУСО;

     3) через кредитную организацию _____________________________________

                                    (наименование кредитной организации)

сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК ____________________, ИНН ____________________, КПП _________________

            (присвоенные кредитной организации при постановке

                           на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя __________________________________________________.

     Способ получения решения о  назначении  ежемесячной  компенсационной

выплаты или об отказе в ее назначении __________________________________.

                                          (лично, электронной почтой,

                                             почтовым отправлением)

     Я  извещен (а) о том, что сумма ежемесячной компенсационной выплаты,

излишне  выплаченная  вследствие  сокрытия  сведений,  влияющих  на право

назначения  данной  выплаты,  взыскивается  с получателя в соответствии с

федеральным законодательством.

     Обязуюсь  письменно  известить департамент образования Администрации

города   Ноябрьска  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

ежемесячной    компенсационной  выплаты,  в  10-дневный  срок  с  момента

наступления соответствующих обстоятельств.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и    персональных  данных  моего  ребенка,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Дата _______________                       Подпись _______________".