Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги
"Установление опеки и попечительства
над несовершеннолетними"

                               В орган опеки и попечительства

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 Заявление

   гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо

      принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

  воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской

                              Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

     /-\

     \-/ прошу  выдать   мне  заключение  о  возможности   быть  опекуном

(попечителем)

     /-\

     \-/ прошу  выдать  мне   заключение  о  возможности   быть  приемным

родителем

     /-\

     \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения)

     /-\

     \-/ прошу передать мне  под  опеку  (попечительство)  на  возмездной

основе

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

Материальные  возможности,   жилищные   условия,   состояние  здоровья  и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                               (указывается наличие у

                                                      гражданина

_________________________________________________________________________

     необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

                     информация о наличии документов

_________________________________________________________________________

     об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

      программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                              ___________________________

                                                    (подпись, дата)