Приложение N 1. Заявление на получение согласия на перевод детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, либо на изменение формы получения образования или формы обучения до получения ими основного общего образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача в установленном порядке согласия на
перевод детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, из одной организации,
осуществляющей образовательную деятельность,
в другую организацию, осуществляющую
образовательную деятельность, либо на изменение
формы получения образования или формы обучения
до получения ими основного общего образования"

                                Начальнику     Управления     образования

                                 города Муравленко

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                _________________________________________

                                      (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                  опекуна/попечителя, приемного родителя)

                                проживающего ____________________________

                                                   (домашний адрес)

                                Телефон _________________________________

                               Заявление

     Прошу   дать  согласие  на  перевод  (изменение  формы  обучения  до

получения  общего образования, исключение из образовательного учреждения)

моего подопечного ребенка _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (отчество при наличии) несовершеннолетнего, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

из образовательной организации __________________________________________

                               (наименование образовательной организации,

                                              класс/группа)

в образовательную организацию __________________________________________.

                               (наименование образовательной организации,

                                              класс/группа)

     Причина ___________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документ, удостоверяющий личность заявителя (копия);

     2) свидетельство о рождении ребенка (копия);

     3)  паспорт гражданина Российской Федерации, для детей старше 14 лет

(копия);

     4)   документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя

(копия);

     5)  ведомость  текущей  успеваемости несовершеннолетнего, заверенная

руководителем образовательного учреждения;

     6)  заключение  (выписка)  психолого-медико-педагогической комиссии,

при изменении формы обучения (копия);

     7)  медицинская  справка, в случае, если причиной обращения являются

медицинские показания (копия);

     8) справка с места жительства.

     Даю  своё согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

   __________________      ____________________     ____________________

         (дата)                 (подпись)            (инициалы, фамилия)