Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению
"О звании "Почетный
гражданин города
Лабытнанги"

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                     ____ муниципальное образование _____

                                     ________ город Лабытнанги __________

                                     _____ звание "Почетный гражданин ___

                                     ________ города Лабытнанги" ________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                (точное наименование предприятия,

                                       учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

                                   поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование

                                  учебного заведения,

_________________________________________________________________________

                              год окончания)

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

8. Стаж работы в городе Лабытнанги ______________________________________

9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Паспорт серия _____ N ____________ выдан "___" __________ 20 ___ года

_________________________________________________________________________

                                   (кем выдан)

12. Место регистрации ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. ИНН в налоговой инспекции ___________________________________________

14. Номер пенсионного страхового

свидетельства ___________________________________________________________

15. Трудовая деятельность  (включая учебу в высших и  средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют данным общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

____________________________ ____________________________________________

       (должность)                        (фамилия, инициалы)

                          М.П.

"___" ___________ 20 ___ г.                             _________________

                                                            (подпись)

16. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг перед  муниципальным

образованием город Лабытнанги

                                               звания "Почетный гражданин

Кандидатура _____________________ к присвоению _____ города Лабытнанги" _

             (фамилия, инициалы

               награждаемого)

рекомендована ___________________________________________________________

                               (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол N _____ от "___" ___________ 20 ___ г.

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

       (фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)

____________________________________ ____________________________________

            (подпись)                               (подпись)

     М.П.

"___" _______________ 20 ___ г.