Приложение N 1. Форма заявки на участие в ежегодном окружном конкурсе журналистских работ на лучшее освещение отдельных вопросов в сфере профилактики правонарушений

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения ежегодного
окружного конкурса журналистских
работ на лучшее освещение
отдельных вопросов в сфере
профилактики правонарушений

                               ФОРМА ЗАЯВКИ

  на участие в ежегодном окружном конкурсе журналистских работ на лучшее

    освещение отдельных вопросов в сфере профилактики правонарушений

                                   В комиссию по отбору победителей среди

                                   участников ежегодного окружного

                                   конкурса журналистских работ на лучшее

                                   освещение отдельных вопросов в сфере

                                   профилактики правонарушений

Ф.И.О. участника (автора/членов авторского коллектива)
Наименование должности участника/ участников (в соответствии с записью в трудовой книжке), контактные данные (телефон, адрес электронной почты)
Наименование средства массовой информации
Номер свидетельства о регистрации средства массовой информации
Контактные данные редакции средства массовой информации (телефон, факс, адрес электронной почты)
Тематика, номинация
Конкурсный материал (название, дата опубликования/выхода в эфир, хронометраж)
Активная ссылка на размещение материалов в сети Интернет
Сведения представлены (Ф.И.О., должность, контактная информация о лице, ответственном за представленные сведения (телефон, адрес электронной почты))

________________

    (дата)

Главный редактор __________________ (___________________________________)

                                          (расшифровка подписи)

                                    МП