Приложение N 2. Заявка для участия в заседании Собрания депутатов муниципального образования город Надым

"Приложение N 2
к решению Собрания депутатов
муниципального образования
город Надым
от 29.08.2016 N 322

                                  ЗАЯВКА

       для участия в заседании Собрания депутатов муниципального

                          образования город Надым

Я, ______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)

_______________________________, паспорт серия __________ номер _________

выдан __________________________________________ "___" _______ ____ года,

                (кем и когда выдан)

прошу   допустить  меня  к   участию   в   заседании  Собрания  депутатов

муниципального образования город Надым, которое состоится "___"__________

____ года _____ час. _____ мин.

по адресу _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактные данные гражданина:

телефон _________________________________________________________________

адрес для корреспонденции _______________________________________________

электронная почта _______________________________________________________

Являюсь представителем * _______________________________________________,

                         (наименование организации (юридического лица),

                             государственного органа, органа местного

                             самоуправления, представителем которого

                                        является гражданин)

Реквизиты доверенности * ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________                                   Подпись _____________

_________________________________________________________________________

     *  Заполняется,  если  гражданин является представителем организации

(юридического    лица),    государственного    органа,   органа  местного

самоуправления.".