Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсе местных инициатив

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурса
местных инициатив

                                 ЗАЯВКА

                для участия в конкурсе местных инициатив

     1.    Наименование    местной    инициативы  (проекта  инициативного

бюджетирования) (далее - проект):

________________________________________________________________________.

                         (наименование проекта)

     2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (описание сути проблемы, ее негативных социально-экономических

                            последствий, и т.д)

     3. Мероприятия по реализации проекта:

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание (наличие документации, локальных сметных расчетов, коммерческих предложений и т.п.)
	Итого

     4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

 (описание конкретных изменений в городе, к которым приведет реализация

   проекта, по возможности их количественная характеристика, динамика,

      необходимость дальнейшей эксплуатации и содержания, и т.п.)

     5. Информация для оценки заявки:

     5.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта:

                                                                Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)	Описание (наличие согласия граждан, гарантийных писем организаций и т.п.)
1	Бюджет городского округа
2	Денежные поступления от граждан
3	Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
	Итого

     5.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

     5.2.1.    Прямые    благополучатели    проекта,    в  том  числе  их

количественный состав ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание групп населения, которые регулярно будут пользоваться

  результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта объекта

 физической культуры и массового спорта, прямые благополучатели - жители,

                регулярно посещающие эти учреждения))

     Число прямых благополучателей (человек): __________________________.

     5.3.    Участие    населения,    юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей в определении проекта и содействие в его реализации:

     5.3.1.   Число  лиц,  принявших  участие  в  определении  параметров

проекта: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (согласно протоколам предварительных собраний,

                   результатам анкетирования и т.д.)

     5.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан: ___________.

                                                              (согласно

                                                              протоколу

                                                               собрания)

     5.3.3.  Количество юридических лиц, индивидуальных предпринимателей,

принявших участие в определении проекта ________________________________.

     5.4.  Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных

способов информирования населения при реализации проекта:

     5.4.1.    Использовались  ли  СМИ  для  информирования  населения  в

процессе отбора и подготовки проекта -да/нет;

     если да, перечислите: ______________________________________________

     использование специальных информационных досок/стендов - да/нет;

     наличие публикаций в газетах - да/нет;

     информация по телевидению - да/нет;

     информация в Интернете, социальных сетях - да/нет

     иное (расшифровать) _______________________________________________.

                             (к заявке необходимо приложить документы

                            (публикации, фото и т.д.), подтверждающие

                          фактическое использование СМИ или иных способов

                         информирования населения при подготовке проекта)

     5.5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта:

________________________________________________________________________.

                              (дней, месяцев)

     6. Сведения об инициативной группе:

     6.1. Руководитель инициативной группы: ____________________________;

                                                    (Ф.И.О.)

контактный телефон: ____________________________________________________;

факс: ___________________________; e -mail: ____________________________;

     6.2. Состав инициативной группы: _______ человек.

     7. Фотоматериалы, подтверждающие необходимость реализации проекта.

     Руководитель инициативной группы:

_____________________________________________         ___________________

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

     Почтовый адрес:

     контактный телефон: _______________________________________________;

     факс: _____________________________________________________________;

     e-mail: ___________________________________________________________.