Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с автомобильными дорогами местного значения и примыкания автомобильной дороги к автомобильной дороге местного значения; согласия на реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт примыкания объектов дорожного сервиса к автомобильным дорогам местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт
пересечений и примыканий в отношении
автомобильных дорог общего пользования
местного значения муниципального
образования город Муравленко"

                                Начальнику      Управления       жилищно-

                                коммунального   хозяйства   Администрации

                                города Муравленко

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                _________________________________________

                                     (полное наименование организации,

                                  ИНН/КПП, юридический и почтовый адрес,

                                для физических лиц - Ф.И.О. (отчество при

                                    наличии) почтовый адрес, реквизиты

                                     доверенности или иного документа,

                                   подтверждающего полномочия законного

                                             представителя)

                                Телефон, адрес электронной почты

                                _________________________________________

                               Заявление

     Прошу Вас выдать согласие на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт являющихся

 сооружениями пересечения автомобильной дороги с автомобильными дорогами

   местного значения и примыкания автомобильной дороги к автомобильной

 дороге местного значения; согласие на реконструкцию, капитальный ремонт,

   ремонт примыкания объектов дорожного сервиса к автомобильным дорогам

                          местного значения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование автомобильной дороги местного значения в соответствии с

    перечнем автомобильных дорог общего пользования местного значения

 муниципального образования город Муравленко, утвержденным постановлением

              Администрации города от 24.01.2018 N 33)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (местоположение пересечения, примыкания, примыкания объекта дорожного

     сервиса относительно автомобильной дороги местного значения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кадастровый номер и адрес (микрорайон, улица) земельного участка

  (участков), на котором (ых) планируется выполнение работ; дата и номер

   разрешения на строительство, реконструкцию пересечения, примыкания;

 примыкания объекта дорожного сервиса; наименование, серия, номер и дата

выдачи документа, устанавливающего или подтверждающего права на земельный

   участок (участки), на котором (ых) планируется выполнение работ; вид

 планируемых работ на объекте (строительство, реконструкция, капитальный

   ремонт, ремонт) и срок, в течение которого они будут осуществляться;

  информация о лице, ответственном за производство работ (фамилия, имя и

    отчество, реквизиты приказа о его назначении, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемый способ получения результата предоставления муниципальной

                                 услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (лично, по почте, в форме электронного документа)

_________________________________________________________________________

     Приложение: документы на                    л., в 1 экз.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_______________ 20___ года

_________________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя, подпись)

                                                      М.П.