Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги "Дача
в установленном порядке согласия на
перевод детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, из одной
организации, осуществляющей
образовательную деятельность, в другую
организацию, осуществляющую
образовательную деятельность, либо на
изменение формы получения образования
или формы обучения до получения
ими основного общего образования"

                                           В департамент образования

                                           Администрации города Ноябрьска

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           проживающего (ей) по адресу: _

                                           ______________________________

                                           Паспорт: серия _____ N ______,

                                           выдан (кем) __________________

                                           ______________________________

                                           дата выдачи __________________

                                           Телефон ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать мне согласие на (нужное подчеркнуть):

     - перевод из образовательной организации ___________________________

                                            (наименование образовательной

                                                    организации)

     в образовательную организацию _____________________________________;

                                         (наименование образовательной

                                                  организации)

     -  изменение  формы  получения  образования  или  формы  обучения до

получения основного общего образования;

     -   отчисление,  достигшего  пятнадцати  лет,  до  получения  общего

образования

     подопечного (- ым) _________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата:

           /-\                                                        /-\

     Лично \-/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении\-/

                                                  _______________________

                                                      (подпись, дата)