Приложение N 2. Заявление на выдачу согласия на перевод опекаемого из образовательной организации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Дача
в установленном порядке согласия на перевод
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, из одной организации осуществляющей
образовательную деятельность, в другую
организацию, осуществляющую образовательную
деятельность, либо на изменение формы получения
образования или формы обучения до получения
ими основного общего образования"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу: ___________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда) _________________,

                                   номер телефона ______________________.

                               Заявление

     Прошу  дать  мне  согласие  на  перевод  (изменение  формы получения

образования    или    формы    обучения,   отчисление)  моего  опекаемого

(подопечного)

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего гражданина, относящегося

   к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

из образовательной организации:__________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

Причина ________________________________________________________________.

"____"____________ 20____г.            ____________ (___________________)

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

----------------------------- линия отреза ------------------------------

Заявление ___________________________________  принял  специалист  отдела

опеки и попечительства ________________________________________, входящий

N _______ от "______" _____________20____г.

Дата выдачи предварительного разрешения или мотивированного отказа

"_____"_____________20____года.