Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Установление опеки и попечительства
над несовершеннолетними"

                                    Начальнику

                                    муниципального учреждения "Управление

                                    образования

                                    Администрации города Губкинского"

                                    _____________________________________

                                    Ф.И.О.(при наличии) полностью

                                    проживающей (его) по адресу:

                                    г. Губкинский, мкр. ______, д. _____,

                                    кв. _______

                                    тел. ________________________________

                               Заявление

    гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо

      принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

        воспитание в иных установленных семейным законодательством

                      Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность:____________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/--\

|  | прошу  выдать  мне   заключение   о   возможности   быть   опекуном

\--/ (попечителем)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

Материальные  возможности,   жилищные   условия,   состояние  здоровья  и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________________

                   (указывается наличие у гражданина

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

   о наличие документов об образовании, о профессиональной деятельности,

      о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                          попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                   ______________________

                                                       (подпись, дата)