Приложение N 2. Заявление о получении согласия на установление отцовства

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача согласия на установление отцовства лица,
не состоящего в браке с матерью ребенка,
в случае смерти матери, признания ее
недееспособной, невозможности установления
места нахождения матери или в случае
лишения ее родительских прав"

                                                               Начальнику

                                    муниципального учреждения "Управление

                            образования Администрации города Губкинского"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                   Паспорт: серия ____ номер ____________

                                      Кем и когда выдан:_________________

                                       __________________________________

                                                          почтовый адрес:

                                       ----------------------------------

                                      тел. ______________________________

                               Заявление

             о получении согласия на установление отцовства

Прошу дать мне согласие на установление отцовства над ребенком

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

зарегистрированным по месту жительства (пребывания) по адресу:___________

________, родившемся "___" _____________ ________ г. ____________________

                                                 (место рождения ребенка)

у ______________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. матери ребенка)

которая   умерла / признана  недееспособной / лишена  родительских   прав

/  сведения  о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть),

что    подтверждается    прилагаемым   документом  (указать  наименование

документ):)______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____"____________ 20____г. ____________   (________________________)

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

------------------------------линия отреза-------------------------------

Заявление ______________________________ принял специалист отдела опеки и

попечительства _______________, входящий N ____ от "___" ________20 г.

Дата выдачи предварительного разрешения или мотивированного отказа

"_____" ___________ 20____года