Приложение N 4. Образец заявления о получении согласия на установление отцовства

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Выдача согласия на установление отцовства лица,
не состоящего в браке с матерью ребенка,
в случае смерти матери, признания ее
недееспособной, невозможности установления
места нахождения матери или в случае
лишения ее родительских прав"

                                ОБРАЗЕЦ

                                 Начальнику МУ "Управление образования"

                                 Г.Ш. Садыковой

                                 от гр. Иванова Александра Ивановича,

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 зарегистрирован по адресу: ЯНАО,

                                 г. Губкинский, микрорайон 1, дом 1,

                                 квартира 1

                                 фактически проживает по адресу: ЯНАО,

                                 г. Губкинский, микрорайон 1, дом 1,

                                 квартира 1

                                 Паспортные данные: серия 74 05 N 673456,

                                 выдан (кем и когда) УФМС России по

                                 Ямало-ненецкому автономному округу

                                 в г. Губкинском, 12.08.2006 г.,

                                 номер телефона 89223456780.

                               Заявление

            о получении согласия на установление отцовства

Прошу дать мне согласие на установление отцовства над ребенком

Петровым Виктором Сергеевичем, 21.11.2007 года рождения,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

зарегистрированным по месту жительства (пребывания) по адресу: ЯНАО,

г. Губкинский, микрорайон 5, дом 5, квартира 5,

родившемся "21" ноября 2005 года в ЯНАО, г. Губкинском

                       (место рождения ребенка)

у Петровой Людмилы Сергеевны,

   (Ф.И.О. матери ребенка)

которая   умерла / признана  недееспособной / лишена  родительских   прав

/  сведения  о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть),

что    подтверждается    прилагаемым   документом  (указать  наименование

документ):  свидетельство  о  смерти I-КП N 234567 выдано 12.09.2015 года

службой ЗАГС ЯНАО г. Губкинский

Я, Иванов Александр Иванович ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя)

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____"____________ 20____г. ____________  (______________________)

                             (подпись)      (расшифровка подписи)