Приложение

Приложение
к решению Городской Думы
"О внесении изменений в Порядок
проведения конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы муниципального
образования город Губкинский"

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность
Главы муниципального
образования город Губкинский

                                    Председателю конкурсной комиссии по

                                    проведению конкурса по отбору

                                    кандидатур на должность Главы

                                    муниципального образования город

                                    Губкинский

                                    ____________________________________

                                           (Ф.И.О. претендента)

                                    тел. _______________________________

                                    факс:_______________________________

                                    e-mail _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

дата рождения ___________, место рождения: _____________________________,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина: серия ___________ N

__________, выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (когда, кем, код органа)

гражданство ____________, проживающ ___ по адресу: ______________________

__________________________________, образование _________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

    организации, осуществляющей образовательную деятельность, год ее

    окончания и реквизиты документа об образовании и о квалификации)

место работы или службы, занимаемая должность или род занятий ___________

________________________________________________________________________,

являюсь депутатом _______________________________________________________

                 (наименование соответствующего представительного органа)

и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе,

 (данный абзац указывается в случае, если заявитель является депутатом и

        осуществляет свои полномочия на непостоянной основе).

имелась / имеется судимости _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости претендента, а если судимость снята или погашена,

             - также сведения о дате снятия или погашения)

    (данный абзац указывается в случае, если у заявителя имелась или

                          имеется судимость).

прошу  Вас  допустить меня к участию  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур

на  должность  Главы муниципального образования город Губкинский (далее -

Глава города).

     Мною    подтверждается,    что  с  решением  Городской  Думы  города

Губкинского   "Об  утверждении  Порядка  проведения  конкурса  по  отбору

кандидатур    на    должность   Главы  муниципального  образования  город

Губкинский"  и  требованиями  к  кандидату  на  должность  Главы города я

ознакомлен  (а); сведения, содержащиеся в представленных мною документах,

достоверны и не являются подложными.

     В    случае   избрания  меня  на  должность  Главы  города  обязуюсь

прекратить    деятельность,    несовместимую    со    статусом  выборного

должностного лица местного самоуправления _______________________________

                                             (наименование деятельности)

      (данный абзац указывается в случае, если заявитель занимается

деятельностью, несовместимой со статусом Главы муниципального образования

                           город Губкинский).

     Прилагаю документы согласно описи.

"______"_________________ 20____г.                 ______________________

                                                         (подпись)