Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача заключения о возможности
(невозможности) граждан быть усыновителями"

                                     Начальнику муниципального учреждения

                                     "Управление образования

                                     Администрации города Губкинского"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        Ф.И.О.(при наличии) полностью

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     г. Губкинский, мкр. _____, д. _____,

                                     кв. _______

                                     тел. _______________________________

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

   либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

       воспитание в иных установленных семейным законодательством

                      Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность:________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения

Материальные  возможности,   жилищные   условия,   состояние  здоровья  и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________________

                                                (указывается наличие у

                                                      гражданина

необходимых  знаний  и  навыков  в   воспитании   детей,   в   том  числе

информация  о  наличие  документов  об  образовании,  о  профессиональной

деятельности,  о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                  _______________________

                                                      (подпись, дата)