Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии муниципальному образованию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления и расходования
межбюджетной субсидии, выделенной
муниципальному образованию
Пуровский район на решение отдельных
вопросов местного значения для
проведения ремонтно-
восстановительных работ общего
имущества многоквартирного дома

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                                  ЗАЯВКА

 на предоставление субсидии муниципальному образованию _________________

                          на __________________

                                 (период)

Наименование субсидии	Фактическая потребность в финансировании (руб.)	Код классификации доходов местного бюджета
1	2	3
На проведение ремонтно-восстановительных работ общего имущества многоквартирного дома, расположенного по адресу: Ямало-Ненецкий автономный округ, Пуровский район, город Тарко-Сале, улица Таежная, дом 9

     Руководитель органа местного

     самоуправления муниципального

     образования Пуровский район           ______________

                                              (подпись)

     МП

     Исполнитель ______________

                    (подпись)