Приложение N 3. Заявление на предоставление пользовательского оборудования для приема цифрового телевидения

Приложение N 3
к Порядку
предоставления, расходования и осуществления
контроля за целевым использованием средств,
направленных на обеспечение малоимущих семей
(малоимущих одиноко проживающих граждан)
пользовательским оборудованием для
приема цифрового телевидения

                                                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                            Руководителю уполномоченного органа

                            _____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            _____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             полностью)

                            _____________________________________________

                                 (адрес постоянного места жительства

                            _____________________________________________

                                (населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                              квартира)

                            _____________________________________________

                                        (контактный телефон)

                               заявление

          на предоставление пользовательского оборудования

                   для приема цифрового телевидения

     Прошу  предоставить  мне  (моей семье) пользовательское оборудование

для    приема  цифрового  телевидения  в  рамках  реализации  мероприятий

муниципальной    программы    муниципального   образования  город  Надым,

муниципального  образования  Надымский  район  "Информационное общество",

утвержденной   постановлением  Администрации  муниципального  образования

Надымский район от 05.07.2016 N 404.

     В    соответствии  с  частью  4  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) согласие

______________________________________________, расположенному по адресу:

___________________________________________________________, на обработку

моих  (наших)   персональных   данных   и   персональных   данных   моего

несовершеннолетнего  ребенка,   то   есть   на    совершение    действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона.

     Сведения о членах моей семьи (в случае наличия):

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет (полностью)	Дата рождения	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	Подпись (*)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
...

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных данных несовершеннолетних

лиц подписывают их законные представители.

     Ознакомлен  (а, ы), что в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     1.  С Порядком предоставления, расходования и осуществления контроля

за    целевым    использованием   средств,  направленных  на  обеспечение

малоимущих     семей    (малоимущих    одиноко    проживающих    граждан)

пользовательским    оборудованием    для   приема  цифрового  телевидения

ознакомлен (а).

     2.  С  целями, условиями и порядком предоставления пользовательского

оборудования для приема цифрового телевидения согласен (а).

     3.  Правильность  и  достоверность  сведений,  указанных в настоящем

заявлении, и представленных документов подтверждаю.

     4.    Предупрежден   (а,  ы)  о  последствиях  (ответственности)  за

представление ложной информации (сведений) и недостоверных документов.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     .... __________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

______________________ 20__ г. ___________/ ____________________________/

        (дата)                  (подпись)       (расшифровка подписи)