Приложение. Заявление о возмещении затрат на приобретение пользовательского оборудования для приема цифрового телевидения

Приложение
к Порядку
возмещения затрат отдельным
категориям граждан на приобретение
пользовательского оборудования
для приема цифрового
телевидения в 2018 году

                                     В управление социальной защиты

                                 населения Администрации города Ноябрьска

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о возмещении затрат на приобретение пользовательского оборудования

                  для приема цифрового телевидения

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                                   (указывается адрес регистрации по

                                              месту жительства)

тел. ____________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     3.   Прошу  возместить  затраты  на  приобретение  пользовательского

оборудования для приема цифрового телевидения ___________________________

                                                 (модель оборудования)

в сумме _______________ рублей через кредитную организацию ______________

________________________________________________________________________.

  (сведения о номере счета в кредитном учреждении и реквизиты кредитной

        организации, расположенной на территории муниципального

                     образования город Ноябрьск)

	Дата			Подпись заявителя

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

     Уведомление о принятом решении об отказе в возмещении затрат на

          приобретение оборудования прошу направить на адрес:

                   (отметить один из вариантов)

	получу лично
	почтовый
	электронный

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись