Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата

Приложение N 1
к Порядку
предоставления сертификата на
получение социальных услуг

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа (поставщика

                                             социальных услуг),

                                    в который предоставляется заявление))

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                гражданина)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 личность)

                                  _______________________________________

                                      (место проживания на территории

                                     Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                  _______________________________________

                                           (контактный телефон)

                                  _______________________________________

                                   (*фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              представителя))

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 личность)

                                  _______________________________________

                                      (место проживания на территории

                                     Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                  _______________________________________

                                           (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о выдаче сертификата

                  по категории _____________________

       (помощь на дому, стационар на дому, социальное такси (указать))

     Прошу выдать сертификат на получение социальных услуг на срок с ____

_________________ по __________________________, так как являюсь ________

________________________________________________________________________,

    (указывается категория "гражданин пожилого возраста" или "инвалид")

признанным    нуждающимся     в     социальном   обслуживании   в   форме

социального    обслуживания   на  дому  (стационарной  форме  социального

обслуживания,    в    форме   срочной  социальной  услуги  "Перевозка  на

автотранспорте службы "Социальное такси").

     О принятом решении прошу сообщить следующим способом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение.

     Письмо  организации  с  гарантией  предоставления социальных услуг с

использованием сертификата.

   ________________                                ___________________

        (дата)                                          (подпись)

     *    Заполняется    в    случае,   если  заявление  подается  лицом,

представляющим интересы гражданина.