Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 23.10.2018 N 405

                                    Начальнику Департамента образования

                                    Администрации города Новый Уренгой

                                    _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                    родителя (законного представителя)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 полностью)

                                    Место регистрации:

                                    _____________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                                 контактные телефоны

                                                  (сотовый, рабочий)

                            Форма заявления

    о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении

                 места в образовательной организации

     Прошу  предоставить  моему  ребенку  место  в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: ________________________________________________

     1.5.  Сведения  об  основном  документе,  удостоверяющем личность: _

____________ Серия: __________ Номер: _________________

     2. Сведения о заявителе

     2.1. Фамилия: ______________________________________________________

     2.2. Имя: __________________________________________________________

     2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

     3.1. Почта (адрес проживания): _____________________________________

     3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ___________________________

     3.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

     3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): ____________

     4. Право на вне-/первоочередное  предоставление места  для ребенка в

д/с (подтверждается документом) Да/Нет

     5. Предпочтения заявителя

     5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5): _____________

     5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении (да/нет)

     5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

     5.3.1. Полный день (да/нет)

     5.3.2. Кратковременное пребывание (да/нет)

     5.4.  В  случае  отсутствия  постоянного  места  прошу  предоставить

временное место (да/нет)

     5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка

в д/с: __________________________________________________________________

     6.   Вид  д/с  для  детей  с  ограниченными  возможностями  здоровья

(подтверждается документом): ____________________________________________

     7. Дата и время регистрации заявления: _____________________________

     8. Вид заявления:

     8.1. Первичное (да/нет)

     8.2. Перевод (да/нет)

     8.3. Уточнение сведений (да/нет)

     Даю    согласие    на    использование    персональных    данных   в

институциональной и муниципальной базах данных.

                                                    _____________ 20 ____

                                                    _____________________

                                                          (подпись)