Приложение. Заявление на возмещение расходов, связанных с приобретением оборудования для приема цифрового телевидения

Приложение
к Порядку
предоставления, расходования и
осуществления контроля за
целевым использованием средств
в целях обеспечения пользовательским
оборудованием для приема
цифрового телевидения в 2018 году

                                         Начальнику Управления по труду и

                                         социальной защите населения

                                         Администрации города Новый

                                         Уренгой

                                         от _____________________________

                                                      (фамилия)

                                         ________________________________

                                                       (имя)

                                         ________________________________

                                              (отчество (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   на возмещение расходов, связанных с приобретением оборудования для

                     приема цифрового телевидения

_________________________________________________________________________

                         (фамилии, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес регистрации по месту жительства)

тел. ____________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                        (фамилии, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

     3. Прошу возместить расходы, связанные с  приобретением оборудования

для приема цифрового телевидения ________________________________________

                                            (модель оборудования)

в сумме ______________________________ рублей через кредитную организацию

_________________________________________________________________________

        (реквизиты Кредитной организации, номер расчетного счета)

	Дата			Подпись заявителя

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Уведомление    о  принятом  положительном  решении  прошу  направить

посредством:

                     (отметить один из вариантов)

     /-\

     \-/ телефонной связи _______________________________________________

                                      (указать номер телефона)

     /-\

     \-/ смс-сообщения __________________________________________________

                                      (указать номер телефона)

     /-\

     \-/ электронной почты ______________________________________________

                                   (указать адрес электронной почты)

     Уведомление  о  принятом  отрицательном  решении  прошу направить на

адрес:

                     (отметить один из вариантов)

     /-\

     \-/ почтовый _______________________________________________________

     /-\

     \-/ электронный ____________________________________________________

                           Расписка-уведомление

     на возмещение расходов, связанных с приобретением оборудования

                    для приема цифрового телевидения

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     на возмещение расходов, связанных с приобретением оборудования

                    для приема цифрового телевидения

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись