Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
поддержки гражданам, лишившимся
в результате пожара принадлежащих
им на праве собственности жилых
помещений, расположенных в признанном
аварийным и подлежащем сносу доме
N 42 микрорайона 7 города Губкинского

                                   В Администрацию города Губкинского

                                   от гражданина(ки)____________________

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   г. Губкинский, мкр.____ д._____ кв.___

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   г. Губкинский, мкр.____ д.____ кв.____

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

паспорт, выданный ________________________ "___" _______________ ______г.

дополнительную поддержку в рамках Порядка  предоставления  дополнительной

поддержки гражданам, лишившимся в результате пожара принадлежащих  им  на

праве собственности жилых помещений, расположенных в признанном аварийным

и подлежащем сносу доме N 42 микрорайона 7 города Губкинского.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     2. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     3. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     4. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     5. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     6. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     7. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     8. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     9. _________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     10. ________________________________________________________________

                   (наименование документа, кем и когда выдан)

     С  условиями,  содержащимися в Порядке предоставления дополнительной

поддержки  гражданам,  лишившимся в результате пожара принадлежащих им на

праве    собственности    жилых  помещений,  расположенных  в  признанном

аварийным  и подлежащем сносу доме N 42 микрорайона 7 города Губкинского,

ознакомлены

__________________________________________     __________      __________

    фамилия, имя, отчество полностью             подпись          дата