Приложение N 2. Письменное согласие студента на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
о порядке проведения конкурса на
знание основ Конституции Российской
Федерации и Устава (Основного закона)
Ямало-Ненецкого автономного округа
среди студентов государственного
бюджетного профессионального
образовательного учреждения Ямало-
Ненецкого автономного округа "Ямальский
полярный агроэкономический техникум"

                                 Форма

                                   Директору государственно-правового

                                   департамента Ямало-Ненецкого

                                   автономного округа

                                   Д. В. Погорелому

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (Фамилия, имя, отчество,

                                   адрес регистрации по месту жительства)

                            ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ

Я, _________________________________________, проживающий (ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

паспорт _______ N ____________, дата выдачи ____________________________,

выдан ___________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего паспорт)

государственно-правовой  департамент Ямало-Ненецкого  автономного  округа

_________________________________________________________________________

    (наименование (Ф.И.О.) и адрес оператора, получающего согласие

                       субъекта персональных данных)

Проведение    конкурса    на   знание   основ   Конституции    Российской

Федерации  и Устава (Основного закона) Ямало-Ненецкого автономного округа

среди    студентов    государственного    бюджетного    профессионального

образовательного    учреждения    Ямало-Ненецкого    автономного   округа

"Ямальский полярный агроэкономический техникум" _________________________

                 (цель обработки персональных данных)

Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации  по  месту

жительства, сведения об образовании, фото _______________________________

  (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)

Даю согласие на обработку персональных данных ___________________________

Сбор,  систематизация,   накопление,   хранение,  уточнение,  обновление,

изменение, целевое использование, распространение, в  том числе передача,

обезличивание, блокирование, уничтожение ________________________________

            (перечень действий с персональными данными, на

                   совершение которых даётся согласие)

Автоматизированная  обработка  и   обработка  без  использования  средств

автоматизации ___________________________________________________________

           (общее описание используемых оператором способов

                      обработки персональных данных)

В течение года с момента подписания настоящего письменного согласия _____

Настоящее письменное согласие может быть отозвано на основании  заявления

субъекта персональных данных, направленного в адрес оператора ___________

            (срок, в течение которого действует согласие,

                    а также порядок его отзыва)

___________________ ______________________ ______________________________

      (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)