Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата денежных средств на содержание
детей, находящихся под опекой или
попечительством, переданных на
воспитание в приемные семьи"

                                Начальнику Управления образования

                                Администрации города Муравленко

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                _________________________________________

                                 (Ф.И.О. (отчество при наличии) опекуна/

                                      попечителя, приемного родителя)

                                проживающего ____________________________

                                                   (домашний адрес)

                                Телефон _________________________________

                                Заявление

     Прошу  производить  выплату  денежных  средств  на содержание детей,

находящихся  под  опекой  или попечительством, переданных на воспитание в

приемные семьи, на моего (ю) опекаемого (ую)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью)

_________________________________________________________________________

             (дата рождения несовершеннолетнего полностью)

     Даю  своё согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

______________________ ______________ ___________________________________

       (дата)            (подпись)              (инициалы, фамилия)