Приложение N 3. Заявление на получение муниципальной услуги при обращении через Единый портал государственных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в муниципальные
образовательные организации,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                Заявление

        на получение муниципальной услуги при обращении через

                Единый портал государственных услуг

                         Удостоверение личности

Тип документа:
Серия *:
Номер *:
Выдано *:
Дата выдачи *:
			Родитель
			Опекун
			Лицо, действующее от имени законного представителя
			Лицо, подающее заявление о приеме самого себя

     Ребенок/дети

     Введите    фамилию,    имя,    отчество,   дату  рождения  и  данные

свидетельства о рождении ребенка.

     Внимание!

     Если  в  документе,  удостоверяющем  личность,  указано отчество, то

соответствующее поле обязательно к заполнению!

     Внимание!

     Чтобы  добавить  в  заявление  близнеца, нажмите закладку с символом

"+" и введите данные близнеца.

     Чтобы  удалить  ошибочно добавленные данные близнеца, нажмите кнопку

с символом "x" на закладке удаляемого близнеца.

Фамилия *:
Имя *:
Отчество:
Дата рождения *:

     Свидетельство о рождении

Тип документа:
Серия *:
Номер *:

     Свойства заявления и требуемого образовательного учреждения

Выберите вид образовательной программы	Образовательные программы:
				Дошкольные (детский сад)
				Общеобразовательные (школа, лицей и т.д.)
Выберите вид заявления: первичное зачисление или перевод
				Первичное зачисление
				Перевод
Выберите требования, предъявляемые к образовательному учреждению	Режим пребывания
				Полный день
				Кратковременное пребывание
				Круглосуточное пребывание
Внимание! Выбор вида образовательной программы возможен, только если в системе зарегистрированы образовательные учреждения, реализующие различные виды образовательных программ
Программа: Имеется потребность в специальной группе по состоянию здоровья:

     Выбор дошкольных образовательных учреждений

Выберите дошкольные образовательные учреждения в порядке приоритета	Желаемые образовательные учреждения
	1. Образовательное учреждение:
	Максимальное количество желаемых ДОУ: 5

			Имею право на льготное зачисление
			В случае отсутствия постоянного места прошу предоставить временное место
			Предлагать места в ближайших ДС

Просим вас указать желаемую дату поступления ребенка в детский сад *:
Предпочтительный способ связи
			Телефон
			Электронная почта
				+7
			Служба текстовых сообщений (SMS) <*>:
-------------------------------- <*> Обязателен для ввода только один из телефонов; второй вводится по желанию

Адрес
Индекс:
Регион:
Район:
Населенный пункт:
Район населенного пункта:
Улица:
Дом:
Строение:
Квартира:
Дополнительная информация:

     Подпись заявителя ______________/________________________

                                Заявление

    о постановке на учет для зачисления в организацию, реализующую

    основную общеобразовательную программу дошкольного образования

                              (далее - д/с)

                 через МФЦ или Уполномоченный орган

     Прошу  предоставить  моему  ребенку  место  в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: ________________________________________________

     1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность: ______

     1.5.1. Серия: ______________________________________________________

     1.5.2. Номер: ______________________________________________________

     2. Сведения о заявителе

     2.1. Фамилия: ______________________________________________________

     2.2. Имя: __________________________________________________________

     2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

     3.1. Почта (адрес проживания): _____________________________________

     3.2. Телефонный звонок (номер телефона при наличии): _______________

     3.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

     3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона  при наличии):

____________________

     4.  Право  на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в

д/с (подтверждается документом) Да/Нет

     5. Предпочтения Заявителя

     5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

_________________________________________________________________________

     5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении (да/нет)

     5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

     5.3.1. Полный день (да/нет)

     5.3.2. Круглосуточное пребывание (да/нет)

     5.3.3. Кратковременное пребывание (да/нет)

     5.4.  В  случае  отсутствия  постоянного  места,  прошу предоставить

временное место (да/нет)

     5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с:

_________________________________________________________________________

     6. Вид д/с для детей с ограниченными возможностями здоровья

(подтверждается документом): ____________________________________________

     7. Дата и время регистрации заявления: _____________________________

     8. Вид заявления:

     8.1. первичное (да/нет)

     8.2. перевод (да/нет)

     8.3. уточнение сведений (да/нет)

     В органы управления образования от _________________________________

________________________________________________________________________,

     зарегистрированного по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________.

     Даю    согласие    на    использование    персональных    данных   в

институциональной и муниципальной базах данных.

___ __________ 20 __ г.                        __________________________

                                                       (подпись)

                             Форма заявления

    о переводе в другую МДОО (заполняется в электронном виде на Портале

   "Электронные услуги в сфере образования" при постановке ребенка на

     учет для перевода ребенка из МДОО, которое он посещает, в другое

                       (предпочитаемое) в МДОО)

     Согласие на обработку персональных данных

     Внимание!

     Для  подачи заявления в электронной форме Вы должны дать согласие на

обработку персональных данных в рамках данного заявления.

     Введите  свои  фамилию,  имя  и  отчество.  Ознакомьтесь  с  текстом

соглашения и подтвердите свое согласие.

Фамилия *:
Имя *:
Отчество:

     Удостоверение личности

Тип документа:
Серия *:
Номер *:
Выдано *:
Дата выдачи *:
			Родитель
			Опекун
			Лицо, действующее от имени законного представителя
			Лицо, подающее заявление о приеме самого себя

     Ребенок/дети

     Введите    фамилию,    имя,    отчество,   дату  рождения  и  данные

свидетельства о рождении ребенка.

     Внимание!

     Если  в  документе,  удостоверяющем  личность,  указано отчество, то

соответствующее поле обязательно к заполнению!

     Внимание!

     Чтобы  добавить  в  заявление  близнеца, нажмите закладку с символом

"+" и введите данные близнеца.

     Чтобы  удалить  ошибочно добавленные данные близнеца, нажмите кнопку

с символом "x" на закладке удаляемого близнеца.

Фамилия *:
Имя *:
Отчество:
Дата рождения *:

     Свидетельство о рождении

Тип документа:
Серия *:
Номер *:

     Свойства заявления и требуемого образовательного учреждения

Выберите вид образовательной программы	Образовательные программы:
				Дошкольные (детский сад)
				Общеобразовательные (школа, лицей и т.д.)
Выберите вид заявления: первичное зачисление или перевод
				Первичное зачисление
				Перевод
Выберите требования, предъявляемые к образовательному учреждению	Режим пребывания
				Полный день
				Кратковременное пребывание
				Круглосуточное пребывание
Внимание! Выбор вида образовательной программы возможен, только если в системе зарегистрированы образовательные учреждения, реализующие различные виды образовательных программ
Программа: Имеется потребность в специальной группе по состоянию здоровья:

     Выбор дошкольных образовательных учреждений

Выберите дошкольные образовательные учреждения в порядке приоритета	Желаемые образовательные учреждения
	Образовательное учреждение: _________________________________________________________________________________________________________________________________
	Максимальное количество желаемых МДОО: 5

     Подпись заявителя ______________/________________________

                            Форма заявления

      для подачи через МФЦ о переводе в другую МДОО (при постановке

   ребенка на учет для перевода ребенка из МДОО, которое он посещает,

                  в другое (предпочитаемое) в МДОО)

                                 ФИО заявителя (последнее - при наличии):

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 (тип, серия, номер, когда и кем выдан):

                                 Адрес проживания:

                                 Телефон (при наличии):

                                 e-mail:

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет  в  качестве  нуждающегося в зачислении в

образовательную    организацию,    реализующую  основную  образовательную

программу дошкольного образования, моего (ю)

_________________________________________________________________________

                               (тип родства)

_________________________________________________________________________

 (ФИО ребенка полностью (последнее - при наличии), дата и год рождения)

для перевода из _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование образовательной организации, которую посещает ребенок)

в  одно  из  следующих   предпочитаемых   муниципальных   образовательных

учреждений:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

      (наименования образовательных организаций, реализующих основную

            общеобразовательную программу дошкольного образования)

     Возрастная группа:

     - Своя возрастная группа - да/нет

     - Старшая возрастная группа - да/нет

     - Младшая группа - да/нет

     Способ информирования заявителя:

     - Оповещать по электронной почте:

     - Оповещать по телефону:

______________ _________________

   (дата)           (подпись)