Приложение N 4. Информационная карта кандидата на участие в окружном конкурсе педагогического мастерства

Приложение N 4
к Порядку
проведения окружного конкурса
педагогического мастерства

                       ФОРМА ИНФОРМАЦИОННОЙ КАРТЫ *

/-------------\                    ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

|             | кандидата на участие в окружном конкурсе  педагогического

|             |                         мастерства

|             |       __________________________________________

| фотопортрет |                (фамилия, имя, отчество)

|   4 x 6 см  |

|             |      _____________________________________________

|             |       (муниципальное образование в Ямало-Ненецком

|             |                   автономном округе)

\-------------/

1. Общие сведения
Населённый пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного интернет-ресурса, где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес школьного сайта в Интернете
2. Работа
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с её уставом)
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке)
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время (в каком классе)
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Дата установления высшей квалификационной категории (в соответствии с записью в трудовой книжке)
Почётные звания и награды (наименования и даты получения в соответствии с записями в трудовой книжке)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) **
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания организации профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года (наименования дополнительных профессиональных программ, места и сроки их освоения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Учёная степень
Название диссертационной работы (работ)
Основные публикации (в т. ч. книги)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в деятельности управляющего совета образовательной организации
Участие в разработке и реализации муниципальных, окружных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон с междугородним кодом
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования
9. Личные банковские реквизиты
Наименование банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Расчетный счет банка
Лицевой счет получателя

     *  Информационная  карта  должна  быть  сброшюрована  и  дополняться

компакт-диском  с электронной копией информационной карты, сканированными

копиями  паспорта,  трудовой  книжки  и  приложений  N N 5  и 6 к Порядку

проведения  окружного  конкурса педагогического мастерства, утвержденного

постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа.

     **  Поля  информационной  карты, выделенные курсивом, не обязательны

для заполнения.