Приложение N 1. Заявление о назначении и осуществлении ежемесячной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
компенсационной выплаты одному из
родителей (законному представителю)
на ребенка, не посещающего
образовательную организацию,
реализующую образовательную
программу дошкольного
образования в городе Муравленко"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                    (уполномоченный орган местного

                                          самоуправления)

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                от гражданина (ки):

                                фамилия _________________________________

                                имя _____________________________________

                                отчество (при наличии) _________________,

                                проживающего (ей) по адресу (адрес места

                                жительства и (или) места пребывания):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                домашний телефон (при наличии) __________

                                мобильный телефон (при наличии) _________

                                эл. почта (при наличии) _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  ежемесячную  компенсационную  выплату  на  моего

ребенка

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

не посещающего дошкольную  образовательную  организацию в  Ямало-Ненецком

автономном округе, в отношении  которого  я  являюсь  родителем (законным

представителем).

     Данные  паспорта  или  иного  документа,   удостоверяющего  личность

заявителя: серия __________ N ____________ выдан "___" ____________ года,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)

     Прошу осуществлять  ежемесячную  компенсационную  выплату  следующим

способом (нужное подчеркнуть):

     1) через организацию федеральной почтовой связи;

     2) через кассу Управления образования;

     3) через кредитную организацию _____________________________________

                                     (наименование кредитной организации)

сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК ___________________ ИНН __________________ КПП ______________________

       (присвоенные кредитной организации при постановке на учет

                           в налоговом органе)

номер счета заявителя __________________________________________________.

     Способ получения  решения о  назначении ежемесячной  компенсационной

выплаты или об отказе в ее назначении __________________________________.

                                         (лично, электронной почтой,

                                            почтовым отправлением)

     Я  извещен (а) о том, что сумма ежемесячной компенсационной выплаты,

излишне  выплаченная  вследствие  сокрытия  сведений,  влияющих  на право

назначения  данной  выплаты,  взыскивается  с получателя в соответствии с

федеральным законодательством.

     Обязуюсь    письменно    известить   уполномоченный  орган  местного

самоуправления    о    наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

ежемесячной    компенсационной  выплаты,  в  10-дневный  срок  с  момента

наступления соответствующих обстоятельств.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и    персональных  данных  моего  ребенка,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Дата __________________ Подпись ________________".