Приложение N 2. Заявление о согласии стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина

Приложение N 2
к временному Порядку
осуществления государственных полномочий
по выявлению совершеннолетних
дееспособных граждан, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и
исполнять свои обязанности, по назначению
помощника указанным гражданам, по
осуществлению контроля за исполнением
помощником своих обязанностей и извещению
находящегося под патронажем гражданина
о нарушениях, допущенных его помощником

                                      В _________________________________

/---------------------------------\      (наименование органа опеке и

|Заявление принято:               |             попечительства)

|_________________________________|   от Ф. _____________________________

|              (дата)             |   И. ________________________________

|и зарегистрировано               |   О. ________________________________

|под N __________________________ |   Гражданство _______________________

|Специалист:                      |   ___________________________________

|_________________________________|    (документ удостоверяющий личность

\---------------------------------/   (серия, номер, кем и когда выдан))

                                      Адрес места жительства

                                      (пребывания), индекс: _____________

                                      ___________________________________

                                      тел.: _____________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о согласии стать помощником

               совершеннолетнего дееспособного гражданина

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу назначить меня в соответствии со статьей  41  Гражданского  кодекса

Российской Федерации помощником совершеннолетнего (ой) дееспособного (ой)

гражданина(ки)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О, гражданина(ки), который(ая) по состоянию здоровья не может

    самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои

                       обязанности, дата рождения)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                                (указывается состояние

                                                 здоровья и характер

_________________________________________________________________________

  работы гражданина, наличие/отсутствие судимости, наличие у гражданина

         необходимых знаний и навыков в осуществлении патронажа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Требования  пункта  4  статьи  41  Гражданского  кодекса  Российской

Федерации  об  обязательном  осуществлении органом опеки и попечительства

контроля за исполнением мной обязанностей помощника мне разъяснены.

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата "____" ____________20 __ г.     Подпись заявителя __________________