Приложение N 4. Журнал учета совершеннолетних дееспособных граждан, находящихся под патронажем

Приложение N 4
к временному Порядку
осуществления государственных полномочий
по выявлению совершеннолетних
дееспособных граждан, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и
исполнять свои обязанности, по назначению
помощника указанным гражданам, по
осуществлению контроля за исполнением
помощником своих обязанностей и извещению
находящегося под патронажем гражданина
о нарушениях, допущенных его помощником

                                  ЖУРНАЛ

               учета совершеннолетних дееспособных граждан,

                        находящихся под патронажем

N п/п	Ф.И.О. гражданина, в отношении которого установлен патронаж	Дата рождения гражданина	Состояние здоровья (группа инвалидности)	Адрес регистрации гражданина по месту жительства / адрес фактического проживания	Ф.И.О. помощника	Дата рождения помощника	Адрес регистрации помощника по месту жительства / адрес фактического проживания	Дата установления патронажа, N документа	Наименование вида договора, дата заключения договора	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11