Приложение N 1. Заявление совершеннолетнего дееспособного гражданина, о согласии на назначение помощника

Приложение N 1
к временному Порядку
осуществления государственных полномочий
по выявлению совершеннолетних
дееспособных граждан, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и
исполнять свои обязанности, по назначению
помощника указанным гражданам, по
осуществлению контроля за исполнением
помощником своих обязанностей и извещению
находящегося под патронажем гражданина
о нарушениях, допущенных его помощником

                                      В _________________________________

/---------------------------------\      (наименование органа опеке и

|Заявление принято:               |             попечительства)

|_________________________________|   от Ф. _____________________________

|              (дата)             |   И. ________________________________

|и зарегистрировано               |   О. ________________________________

|под N __________________________ |   Гражданство _______________________

|Специалист:                      |   ___________________________________

|_________________________________|    (документ удостоверяющий личность

\---------------------------------/   (серия, номер, кем и когда выдан))

                                      Адрес места жительства

                                      (пребывания), индекс: _____________

                                      ___________________________________

                                      тел.: _____________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               совершеннолетнего дееспособного гражданина,

                  о согласии на назначение помощника

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои

права  и  исполнять  свои  обязанности.  В  соответствии  со  статьей  41

Гражданского Кодекса Российской Федерации прошу назначить мне помощника

_________________________________________________________________________

         (ФИО, дата рождения (указываются по желанию заявителя)

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                                   (указывается состояние

                                                        здоровья, иные

_________________________________________________________________________

    дополнительные сведения, которые гражданин готов сообщить о себе)

     Цель установления патронажа ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечень работ, услуг, в которых нуждается дееспособный гражданин,

       возмездный (безвозмездный) характер таких работ, услуг)

     Статья 41 Гражданского кодекса Российской Федерации мне разъяснена.

     Сообщаю,  что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение

суда  о признании недееспособным или ограничено дееспособным, отсутствует

непогашенная   судимость.  Я  не  страдаю  хроническим  алкоголизмом  или

наркоманией.

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата "____" ____________20 __ г.     Подпись заявителя __________________