Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Губкинского
от "26" ноября 2018 года N 2665

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   От ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   Домашний адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить единовременное пособие при передаче на воспитание в

приемную семью ребенка

_________________________________________________________________________

       (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью,

                           год рождения ребенка)

и произвести выплату единовременного пособия (нужное подчеркнуть):

     через кассу органа опеки и попечительства;

     через кредитную организацию ________________________________________

                                    (наименование кредитной организации)

     сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

     БИК _______________________________ ИНН ____________________________

     КПП _________________________

     номер счета заявителя _____________________________________________.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и    персональных  данных  моего  ребенка,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Дата ________________                       Подпись ________________